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  SOLICITUD DE ATENCION

 
 
DATOS BASICOS
NOMBRES:  
1er. APELLIDO:  
2do. APELLIDO:
EDAD:
SEXO: M / F
PAIS:   
CIUDAD:  
 
DATOS DE CONTACTO
EMAIL:  
TELEFONO:  
FAX:
   
MOTIVO DE LA SOLICITUD
ACCESO A UNA SEGUNDA OPINION MEDICA
RECIBIR TRATAMIENTO EN CUBA
CHEQUEO MEDICO
SEGUIMIENTO A DETERMINADO TRATAMIENTO
COMBINAR PROGRAMAS DE BIENESTAR CON TURISMO
OTROS. ¿CUAL?
HISTORIA DE SU ENFERMEDAD
ESTUDIOS REALIZADOS PREVIAMENTE
TRATAMIENTO RECIBIDO
ADJUTAR EXAMENES  (Hasta 900 Kb)
EXAMEN 1:
EXAMEN 2:
EXAMEN 3:
 
  

 
 
   

Oficina representante en Italia: Tel. (39) 06 32.54.13.34   06 32.26.335